慢性丙型肝炎、肝炎后肝硬化病历举例

患者曹某某、男、85岁、中央军委某部高级离休干部（老红军）。2001年6月3日以“头晕、乏力、腹胀伴双下肢高度浮肿2个月、加重7天”为主述来诊。      

该患者于2个多月前，出现头晕、乏力、腹胀伴双下肢高度浮肿，当时就诊于北京某大医院高级病房，入院治疗过程中，病情无法缓解，反而呈进行性加重。腹水和浮肿没有丝毫的减少，反而越来越多，大量顽固性腹水和双下肢高度浮肿，使这位身经百战的老红军，连走路都已经是十分的困难，两只脚连普通的布鞋都无法穿上。住院治疗过程中，曾经反复给与白蛋白、新鲜血浆、及保肝、降酶、利尿等药物治疗。但是病情却毫无缓解的迹象。曾经请在京和京外的许多肝病专家给与诊断、治疗，但是病情却仍然是越来越重，以至于已经通知上级和家属准备料理后事。抱着最后的一线希望，来找我们寻求新的治疗方法。

即往：慢性乙肝病史不详，慢性丙肝病史8年。1990年5月因胃癌行胃大部切除术，术中发现肝硬化。8年前行胆囊切除术后又患慢性丙肝。

查体及辅助检查 ：面色晦暗、结膜苍白、巩膜黄染、发育正常、营养差，心音强弱不等。腹水大量、双下肢高度浮肿。辅助检查：全血减少，腹部CT和超声波检查提示：肝硬化（肝脏明显萎缩）、门静脉高压、门静脉内巨大血拴形成，脾大、脾功能亢进、腹水。心电图：心房纤颤、慢性冠状动脉供血不足。

临床诊断：1、慢性乙肝； 2、慢性丙肝； 3、肝炎后肝硬化（失代偿期4型）；4、门静脉高压并门静脉内巨大血拴形成； 5、脾功能亢进； 6、腹水（大量）；7、冠心病；8、心房纤颤 ；9、胃癌胃大部切除术后 ；10、胆囊切除术后。

2001年6月4日，患者开始接受治疗，每次服用“四效合一”中药方剂胶囊4粒，每天服用3次。连续服药2天后双下肢浮肿开始消退、腹水减少、腹胀减轻。连续服药7天后，双下肢浮肿基本完全消除。连续服药10天后，超声波检查：腹腔内仅有少量腹水。6月17日因为感染而出现发烧、腹痛、腹泻，导致病情出现反复，腹水及双下肢浮肿复又出现，继续接受治疗，同时给予输注新鲜血浆、白蛋白及其它对症治疗药物，病情很快缓解。6月29日复查血常规：血色素由用药前输血后的4.0g/L，上升至8.6g/L，肝功能基本恢复正常，体重增加3公斤。6月30日老首长参加党的重要活动时，不用任何人搀扶，直接步入人民大会堂，就座于主席台上。回来后兴奋的告诉大家：“我走了那么多的路、上台阶、又走上主席台，我心不跳、气不喘”。这位患者间断服药1年的时间，没有出现过大的病情反复。

病案分析：在当时，这是一个大胆的，极具风险的治疗尝试，原因是：1、患者属于85岁的高龄老年男性；2、这位患者的身份极为特殊，如果在治疗过程中稍有不慎造成意外后果，将要承担无法，也无能力承担的严重后果；3、患者是慢性乙肝、慢性丙肝，肝炎后肝硬化，病情已经到了肝硬化的终末期，曾经过数位著名的中西医肝病专家的全力救治，但是病情却毫无起色，反而更加严重。因此，谁也没有把握能够把这位老首长的病，通过治疗得到缓解。4、患者不仅仅有肝病，还有冠心病、心房纤颤，以及胃癌术后等一系列疾病，能否在治疗过程中出现其它的问题，谁也没有把握。5、我们在当时的医疗实践中，从来没有治疗过年龄这么大，病情这么重，身份这么特殊的患者。但是，路总是人走出来的，为了救治这位为共和国作出杰出贡献的老一代革命家，我们勇敢地承担了这项治疗任务。经过对病情的仔细分析，谨慎的用药，大胆的尝试，终于取得了成功。同时，也为我们对类似重患者的以后治疗，积累了极为宝贵的经验。

    我们的治疗体会：四效合一中药方剂，就象是一台机器上的发动机，有了这台发动机，使用其它的药物治疗时，就会收到很好的效果，例如这位患者，在使用四效合一中药方剂治疗前，尽管应用白蛋白、新鲜血浆、保肝、降酶、利尿等等治疗药物，但是却毫无疗效，然而，使用四效合一中药方剂治疗后，一切的疗效就都显现出来了。

患者牛某某、男、36岁，辽宁省葫芦岛市、仁义村人、农民。2002年6月24日以“反复性乏力、厌食10年，加重2周”为主诉前来咨询。

该患者曾于1992年11月末因胃溃疡引起上消化道大出血，当时血色素仅仅剩下4.0g/L。在当地葫芦岛市连山区医院行胃大部切除手术，并于术中和术后共输血2000毫升。出院后1个多月时，出现重度乏力、恶心、食欲减退、腹胀伴巩膜及全身黄疸。当时又住入葫芦岛市中心医院。经检查后确诊为：急性丙型肝炎，转氨酶高达2000u/L。当地医院给与保肝、降酶等对症治疗（具体用药及计量已经回忆不清）。治疗25天后，症状消除，肝功能基本恢复正常后出院。住院期间曾经给与干扰素、利巴韦林等药物治疗2周，后因不良反应比较重而停用这类药物。出院后在门诊改用中药护肝片、肝脾康及维生素等药物治疗。虽经不间断的治疗，但是乏力、厌食等症状反复出现。1996年B超检查脾脏增厚达58mm，1997年B超检查脾脏厚度达60mm，又在当地医院服用肝脾康、联苯双酯等药物。2002年6月21和24日在当地市中心医院行肝、胆、脾B超和核磁共振检查提示：肝脏有弥漫性病变、门静脉高压、脾脏增厚，当地三甲医院临床诊断：慢性丙型肝炎、肝炎后肝硬化。为求进一步治疗而来北京寻求新的治疗方法。患者来时无发冷、发烧，有明显的乏力、厌食、睡眠欠佳，二便减少。

既往：身体健康，无慢性乙肝病史，无高血压、糖尿病病史。1992年8月，因胃溃疡行胃大部切除术，输血后引起急性丙型肝炎，经治不愈转为慢性已10年。否认其他手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。

查：体温36.8度  脉搏 86次/分  呼吸 18次/分  血压 128/86mmHg。

神智清、语言流畅，发育正常，营养差，慢性病容、面色萎黄，双手无“扑翼样”震颤。身高180cm，体重60公斤。全身浅表淋巴结无肿大，心肺检查无异常。腹部平坦、呈“蛙状”，肝大右肋下约1.5公分，质中等、边缘钝、无触痛，Morphyes症弱阳性。脾脏未触及，双肾、膀胱及输尿管走行区未见异常，移动性浊音阴性，指腹充血，肝掌不明显，未见蜘蛛痣，未见腹壁静脉充盈及反流。神经系统未见异常，双下肢无浮肿。

辅助检查：肝功能：ALT112.6u/L TBIL 32.29umol/L；B超：肝脏增大、形态尚可，肝脏边缘角变钝，肝脏被膜增厚，门静脉主干内径1.3cm，脾脏厚度60mm，脾静脉8mm。胆囊增厚、囊壁毛糙。

临床诊断：1、慢性丙型肝炎；2、肝炎后肝硬化（肝功能代偿期）；3、慢性胆囊炎。

患者连续口服“四效合一”中药方剂，每次服用胶囊5粒，每天服用3次。连续服药3天后，自觉乏力减轻，食欲明显增加，无任何不良反应。连续服用1周后，乏力、厌食等症状全部消失，食欲旺盛，饮食量增加1倍。颜面开始出现红润，有光泽，睡眠较好，二便正常。经过3个疗程的治疗后，复查：肝功能：除ALT略高（48.1u/L）其余全部正常。B超检查：门静脉内径由治疗前的13毫米下降到11毫米，脾厚度由原来的60毫米下降到42毫米，体重增加了11斤。2003年9月4日，在北京302医院查：HCV－RNA 6.96x10⁵；2004年2月18日第二次北京302医院检查：HCV－RNA 2.08x10⁴。

该患者间断服药21个疗程，肝功能完全恢复正常，HCV－RNA转阴，B超检查肝脏表面光滑，大小形态正常，门静脉内径、脾脏厚度完全正常。停药至今已经是2年零8个月了，无任何复发迹象。

病案分析：患者是一位典型的输血后引起急性丙型肝炎的感染者。其病史和临床诊断都是非常明确的。这位患者在临床上有很明显的特点：1、年轻男性；2、胃大部切除术后；3、术中和术后共输血2000毫升；4、输血后一个月之内引起急性丙型肝炎；5、经治不愈转为慢性丙型肝炎、肝硬化。虽然患者第一次就诊时没有HCV－RNA的检测结果，但是从病史看，仅仅10年时间就进入肝硬化阶段，说明侵入肝细胞内的病毒数量比较多，引起机体免疫损伤比较重。另外一个重要原因是患者的饮食结构极为不合理，这位患者每天都要进食大量的鸡蛋，而很少吃其它的蔬菜，在治疗中不仅仅有肝硬化的影像学改变，同时也有脂肪肝的影像学改变，而慢性乙肝和慢性丙肝合并脂肪肝的时候，就会给治疗带来极大的困难，脂肪肝可以严重的影响到病毒的有效清除。关于这一点，已经形成专家共识。再有一点就是这位患者在整个的治疗过程中，都没有很好的和医生进行配合如：过度劳累、有时偷着饮酒、高脂肪餐等等。这些不利因素在一般的治疗中，往往会导致病情不断的加重甚至恶化。因此奉劝那些已经看到过这份病例的慢性丙肝患者，千万要以他为戒，在治疗过程中，一定要按照医生的指示，严格要求自己，以使自己的病，能够尽早的康复，减少不必要的经济浪费。

患者张某某、女、30岁，吉林省东丰县人。2005年5月31日，以“丙肝抗体阳性半年，乏力、厌食一个月”为主诉，前来就诊。

该患者在6个月前的一次体检当中发现自己的丙肝抗体阳性，因为没有症状，因此没有进行进一步的检查和治疗。一个月前，与朋友一起喝酒，第二天早晨起来感觉浑身无力，头重脚轻，食欲减退，有恶心，无呕吐，在家中休息数日后，上述症状毫无缓解，到当地医院检查发现：丙肝抗体阳性，肝功能不正常，转氨酶升高，当地医院诊断为：慢性丙型肝炎。在当地医院曾经给予保肝、降酶药物治疗，但是患者仍有乏力和厌食的症状。经朋友介绍，来北京寻求治疗。

既往：身体健康，8年前怀孕，曾经在当地医院足月剖宫产，生下一男婴。否认其他手术史和外伤史，否认食物及药物过敏史。平素喜欢与朋友在一起饮酒。

查体：体温 36.5度  脉搏 82次/分  呼吸 16次/分  血压 120/80mmHg。

神智清、语言流畅，发育正常，营养良好，巩膜无黄染，双手无“扑翼样”震颤。全身浅表淋巴结无肿大。心肺检查未见异常，腹部平坦、软，肝未触及，Morfhys征阴性，脾大肋下约20mm，质较软、无触痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，双下肢无浮肿。

辅助检查：2005年4月29日吉林省北方肝胆医院：1、肝功能：ALT22u/L AST 23u/L GGT 11u/L CHE 5134u/L TBIL 18.6umol/L DBIL 6.9umol/L TP 76.3g/L ALB 44.7g/L GLO 4.44mmol/L；2、HCV－RNA 5.14x10⁷；3、2005年6月2日北京佑安医院T淋巴细胞亚群：CD31283、 CD4698（54％）、CD8570（44％）、CD4/CD8 1.22；4、B超：肝脏大小、形态正常，肝内回声增粗，肝脏边缘角稍钝，肝内管系欠清。门静脉11mm，脾厚度37mm，肋下长30mm。肝右叶可见多个最大20x20mm囊性光团反射，边界清，内部无回声。超声诊断：慢性肝实质损害、脾大，多发肝囊肿。

临床诊断：1、慢性丙型肝炎、脾大；2、多发性肝囊肿。

给予这位患者具有四效合一功能的中药制剂“芪参养肝胶囊”，每次5粒，每天3次口服。连续服用3天，乏力、厌食等症状明显减轻，连续服用1周，乏力、厌食等症状全部消失，连续服用6个疗程后，2005年11月15日－29日患者到长春市中日联谊医院再次检查：1、HCV－RNA﹤8.00x10（阴性）；2、肝功能：各项指标完全正常；3、B超：肝脏大小正常，肝区光点略粗，分布欠均匀，门静脉、肝内胆管无扩张，肝内可见多个囊肿回声，脾厚33mm，肋下未见。超声诊断：多发性肝囊肿。连续服用6个疗程后，自动停止治疗，至今已经是1年多，没有复发迹象。

病案分析：这位患者的病历特点是：1、年轻女性；2、8年前有剖腹产的经历；3、出现症状前1天晚上与人饮酒；4、HCV-RNA 检查结果是病毒复制量较高；5、治疗前的T淋巴细胞亚群基本正常。丙型肝炎病毒的感染，虽然是在半年前的一次体检当中被发现，但是仔细询问病史，考虑可能还是和8年前的那次剖腹产有关。出现乏力厌食等症状，和前一天晚上与人喝酒有直接的关系，因为根据我们的经验，肝病患者喝酒“有百害而无一利”，我们在临床上发现很多的患者开始只是病毒携带者，有些医生缺乏相关的知识，误导了这样的病毒携带者，这些所谓的“健康携带者”于是乎是大吃大喝，饮酒、吃肉，也不注意休息。可是过了若干年以后，当他（她）们出现明显的临床症状时，可能已经是肝硬化晚期甚至是肝癌的晚期。这位患者还是比较幸运的，及早的发现了慢性丙肝的存在，又得到了及时、有效的治疗。丙肝病毒一般地复制量往往比较低，这位患者最初检查结果是10的7次方，病毒载量很高，但是有一点值得注意的，是她的T淋巴细胞亚群是比较正常的，我们利用药物治疗其中最主要的一点就是提高患者的T淋巴细胞亚群的数量和识别、清除能力。这位患者所以能够在较短时间内使病毒转阴，和免疫清除功能提升较快有直接的关系，由于病毒清除速度较快，也比较彻底，所以肝脏的损伤修复也很快，这一点主要表现在影像学的改变上。

理论上讲，患者的治疗应该再持续一段时间，以保证能够最大限度的清除肝细胞内的病毒，甚至是完全的清除。但是患者却自行决定停止治疗，是否还有复发的可能，我们也正在密切地观察和随访中。

北京华泰康宁中医药研究所

2006年12月1日星期五